Citomegalovirus

Citomegalovirus

Ta članek je namenjen Zdravstveni strokovnjaki

Strokovni referenčni izdelki so namenjeni zdravstvenim delavcem. Napisali so jih zdravniki iz Združenega kraljestva in na podlagi dokazov o raziskavah, UK in evropskih smernicah. Morda boste našli enega od naših zdravstveni izdelki uporabnejše.

Citomegalovirus

  • Epidemiologija
  • Okužba pri imunokompetentnih gostiteljih
  • Hepatitis
  • Pljučnica
  • Prirojena citomegalovirusna bolezen
  • Presajanje organov
  • Citomegalovirus in okužba s HIV
  • Preiskave
  • Upravljanje
  • Prognoza
  • Preprečevanje

Citomegalovirus (CMV) je član družine herpesvirusov. Okužba je po vsem svetu in ponavadi asimptomatska. CMV lahko pri zdravih posameznikih povzroči okužbo z mononukleozo, lahko pa povzroči hudo bolezen pri prirojenih okužbah in pri imunokompromitiranem gostitelju.

Najpogostejša manifestacija bolezni je bolezen prebavil. CMV pljučnica je najresnejši zaplet, vendar je postala manj pogosta pri preventivnih strategijah za bolnike s tveganjem. Redke manifestacije vključujejo retinitis in encefalitis. CMV ima tudi imunosupresivni učinek, ki lahko vodi v povečano dovzetnost za invazivne bakterijske in glivične bolezni ter bolezen proti presadku proti gostitelju (GvHD).1

  • Po začetni okužbi človeški CMV v gostitelju ostaja v trajnem stanju. Imunost proti virusu nadzoruje razmnoževanje, čeprav lahko v imunokompetentni osebi še vedno pride do prekinitve virusnega izločanja.
  • Zato so zapleti večinoma vidni, če je imunski sistem nezrel ali ga zatreti zdravljenje z zdravili ali soinfekcija z drugimi patogeni.
  • Klinično pomembna CMV bolezen se pogosto pojavi pri bolnikih, ki so imunokompromitirani zaradi HIV, presaditve trdnih organov in presaditve kostnega mozga.
  • Primarna CMV infekcija imunokompromitiranega gostitelja lahko povzroči bolezen v skoraj vseh telesnih telesih - npr. Pljučnica, hepatitis, encefalitis, kolitis, uveitis, retinitis in nevropatija.

Epidemiologija

  • Po celem svetu se ocene o razširjenosti okužbe s CMV razlikujejo od 50% do več kot 70% vseh odraslih.2
  • Okužba se lahko prenese preko telesnih tekočin - npr. Poljubljanje, spolni odnos in transfuzija krvi ali darovanje tkiva.
  • Večina okuženih s HIV je seropozitivna na CMV. Okužba s HIV pospešuje razvoj imunoloških abnormalnosti, odvisnih od CMV.3

Okužba pri imunokompetentnih gostiteljih

CMV je običajno asimptomatska okužba. Pri imunokompetentnih posameznikih se simptomatska bolezen ponavadi kaže kot mononukleozni sindrom.

  • Okužba je običajno asimptomatska pri dojenčkih in otrocih.
  • V adolescenci in zgodnji odraslosti je primarna okužba običajno tudi asimptomatska, vendar lahko povzroči blago gripi podobne bolezni.
  • CMV lahko povzroči tudi mononukleozni sindrom, podoben virusu Epstein-Barr (povzroča febrilno bolezen s splenomegalijo, okvarjenim delovanjem jeter in nenormalnimi limfociti v krvi), vendar brez značilnega faringitisa in limfadenopatije.
  • Zapleti okužb so pri imunokompetentnih gostiteljih občasni, vendar vključujejo:
    • Guillain-Barréjev sindrom.
    • Meningoencefalitis.
    • Perikarditis.
    • Miokarditis.
    • Trombocitopenija.
    • Hemolitična anemija.
    • Gastrointestinalne ulceracije (zgornji in spodnji prebavni trakt).4

Hepatitis

  • Hepatitis se pogosto pojavlja pri bolnikih s primarno CMV infekcijo in mononukleozo. LFT lahko kaže blago prehodno povečanje jetrnih encimov, vendar so zvišanja alkalne fosfataze in bilirubina veliko redkejša. Prognoza je odlična pri imunokompetentnih posameznikih.
  • CMV hepatitis lahko povzroči tudi granulomatozno vpletenost, vendar ponavadi s popolnim okrevanjem.

Pljučnica

  • Imunokompetentni:
    • Pri mononukleozi CMV se lahko občasno pojavi pljučnica.
    • Običajno je pri CXR prisotna pljučnica, ki pa ni klinično pomembna in se hitro izzveni z izginotjem primarne okužbe.
  • Imunokompromitiran:
    • Najpogostejša klinična slika je zvišana telesna temperatura in kratka sapa, povezana z intersticijskim infiltratom na CXR.
    • Pljučnica je še posebej huda po presaditvi kostnega mozga ali trdnih organov in ima visoko smrtnost.
    • Diferencialna diagnoza pri bolnikih, ki so imunokompromitirani, vključuje pljučnico s pljučnico, pljučno krvavitev, toksičnost zdravil, limfom in druge okužbe.

Prirojena citomegalovirusna bolezen

  • CMV je najpogostejša kongenitalno pridobljena okužba v razvitem svetu.5
  • Placentna okužba se pogosteje pojavlja med primarno okužbo. Simptomatska prirojena okužba se pogosteje pojavlja pri dojenčkih brez predhodne imunosti na CMV.
  • CMV lahko najdemo tako v materničnem izločku kot v materinem mleku.
  • Večina okuženih otrok v maternici je videti zdrava, vendar lahko povzroči pozne posledice. Otroci, ki so rojeni s citomegalno boleznijo, imajo slabo prognozo.
  • V približno 10-20% primerov spremljanje kaže nevrološke poškodbe. Najpogostejša sekvenca so senzorneuralna izguba sluha, duševna zaostalost in cerebralna paraliza.6
  • Protivirusno zdravljenje otrok s simptomatsko kongenitalno CMV okužbo s centralnim živčnim sistemom je učinkovito pri zmanjševanju tveganja za dolgotrajne invalidnosti; to je treba ponuditi družinam s prizadetimi novorojenčki.5
  • Bolezen citomegalske inkluzije:
    • Pokaže z zlatenico, splenomegalijo, petehijami (trombocitopenijo), intrauterino omejitvijo rasti, mikrocefalijo in retinitisom.
    • Zapleti vključujejo zmerne do hude težave pri učenju, nevrološke nepravilnosti in izgubo sluha.
    • Izločanje CMV je pogosto pri otrocih s kongenitalnimi okužbami, kar lahko predstavlja rezervoar za okužbo drugih otrok in otrok.

Presajanje organov7

CMV je eden najpomembnejših patogenov, ki okužijo prejemnike trdnih organov in je povezan s povečano obolevnostjo in smrtnostjo. Prejemniki transplantata trdnih organov so še posebej dovzetni za bolezni, povezane s CMV, zaradi imunosupresije, potrebne za preprečevanje zavrnitve organov. Bolniki, ki prejemajo terapije, ki tanjšajo celice T, so v največji nevarnosti.8 Glavni dejavnik tveganja za pljučnico CMV je prejemnik CMV-seronegativnega presadka, ki prejme seropozitivni organ CMV.

Zaradi večkratnih človeških sevov CMV so seropozitivni prejemniki organov izpostavljeni tveganju ponovne okužbe z drugačnim sevom virusa. Klinični sindrom je potem običajno manj hud, kot pri primarni okužbi in pojav bolezni je pogosto zakasnjen na približno 6-8 tednov po presaditvi.

Preprečevanje okužbe s CMV7

  • Vse darovalce in prejemnike organov je treba pregledati glede na stanje CMV, bodisi pred ali ob transplantaciji.
  • Če sta obe darovalci in prejemnici seronegativni za CMV, je treba za zmanjšanje tveganja primarne okužbe uporabiti levko izločeno kri in krvne izdelke. V tem scenariju ni potrebna profilaksa ali spremljanje.
  • CMV-seronegativnim prejemnikom, ki prejmejo presaditev trdnih organov od darovalca, ki je seropozitiven, je treba ponuditi profilakso proti primarni okužbi z uporabo peroralnega valganciklovirja, peroralnega valaciklovirja ali intravenskega ganciklovirja. Enako bi moralo veljati, če je darovalec ali prejemnik serološko pozitiven, če je bolnik zdravljen s terapijami, ki tanjšajo celice T-celice.
  • Če sta darovalca in prejemnika seropozitivna in bolnik ni zdravljen s terapijami, ki tanjšajo celice T:
    • Pri prejemnikih ledvičnih presadkov: profilaksa ni priporočljiva.
    • Pri prejemnikih presajenih jeter ni priporočljiva profilaksa.
    • Pri prejemnikih pljučnega presadka: priporočena profilaktična strategija je peroralni valganciklovir ali peroralni valaciklovir.
    • Za prejemnike presaditev srca: profilaksa ni priporočljiva.
  • Serijske meritve virusne obremenitve in zdravljenje z intravenskim ganciklovirjem se lahko uporabijo, kadar se dosežejo ravni, ki predvidevajo bolezen.
  • Če je indicirano, se protivirusna profilaksa nadaljuje 3-6 mesecev.9

Zdravljenje

  • Bolniki s CMV boleznijo morajo do intravenskega ganciklovirja ali peroralnega valganciklovirja do odstranitve simptomov in najmanj 14 dni. Foscarnet in cidofovir sta zdravilni učinkovini druge izbire - razen če je dokazana odpornost na ganciklovir.
  • Če je mogoče, je treba razmisliti o zmanjšanju imunosupresije.
  • Po dajanju odmerkov je treba razmisliti o dodatnih 1-3 mesecih ustrezne preventive, da bi zmanjšali tveganje za ponavljajočo se okužbo.
  • Trajanje in ucinkovitost zdravljenja je treba dolociti s spremljanjem virusne obremenitve s PCR.

Citomegalovirus in okužba s HIV

CMV lahko povzroči zelo resne okužbe pri HIV-pozitivnih osebah.

  • Retinitis:
    • Retinitis je najpogostejša manifestacija CMV bolezni pri bolnikih, ki so HIV pozitivni.
    • Predstavlja zmanjšano ostrino vida, plavut in izgubo vidnih polj na eni strani.
    • Oftalmološki pregled kaže rumeno-bela področja s perivaskularnimi eksudati. Prisotna je krvavitev. Lezije se lahko pojavijo na periferiji fundusa, vendar napredujejo centralno.
    • Začne se kot enostranska bolezen, vendar v mnogih primerih napreduje v dvostransko sodelovanje. Lahko ga spremlja sistemska CMV bolezen.
    • Ganciclovir se uporablja za zdravljenje retinitisa, vendar le upočasni napredovanje bolezni. Optimalno zdravljenje je z uporabo implantatov ganciklovirja v steklovini, ki ga spremlja intravensko zdravljenje z ganciklovirjem. Nove terapije so v postopku ocenjevanja.10
    • Za profilakso CMV retinitisa se lahko uporabi peroralni ganciklovir. Ne sme se uporabljati za zdravljenje.
  • CMV pljučnica pri bolnikih, ki so HIV pozitivni, ni redka. Razlog za to ni znan.
  • Prebavila:
    • V zgornjem delu gastrointestinalnega trakta je bil CMV izoliran iz razjeda v požiralniku, želodcu in dvanajstniku. Bolniki z boleznijo požiralnika se lahko pojavijo z bolečo disfagijo.
    • V spodnjem gastrointestinalnem traktu se lahko bolniki s CMV pojavijo z drisko zaradi kolitisa.
  • CMV lahko povzroči bolezni v perifernem in centralnem živčnem sistemu.

Preiskave11

CMV se lahko odkrije s kulturo, serologijo, testi antigena, PCR in citopatologijo.

  • CMV protitelesa: IgM in IgG:
    • Nedavna okužba s CMV povzroči povečano raven IgM in štirikratno povečanje IgG.
    • Ocena CMV IgM je najbolj primerna za imunokompetentne ljudi v skupnosti.
    • Meritev IgM ni koristna pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom.
    • Diagnoza materine primarne CMV infekcije v nosečnosti temelji na pozitivnem CMV IgG pri nosečnicah, ki so bile prej seronegativne ali na odkrivanje specifičnih protiteles IgM, povezanih z nizko avidnostjo IgG.
  • PCR je najhitrejša in najbolj občutljiva metoda, ki se uporablja za odkrivanje CMV v vzorcih krvi in ​​tkiva. Pred testom antigena je pri bolnikih z viremijo, ki so prejeli presadke, pozitiven.
  • Preskus viale z lupino: skrajša čas, potreben za tkivno kulturo, na 24-48 ur - vendar ima virusna kultura le majhno občutljivost.
  • CXR: ugotovitve v skladu s pljučnico in pozitivno CMV serologijo je običajna metoda za diagnozo.
  • CT je bolj občutljiv za identifikacijo pljučnih infiltratov.
  • Biopsija: histološki znak CMV okužbe je ugotovitev intranuklearnih vključkov, ki so skladne z okužbo z virusom herpesa.
  • Pri vseh bolnikih, ki imajo klinične značilnosti CMV, je treba opraviti FBC, serumski kreatin in LFT.

Upravljanje

Imunokompetentni bolniki običajno ne potrebujejo nobenega zdravljenja razen splošnih nasvetov za povečanje tekočine in zdravljenje vročice. Vendar pa bolniki z imunsko pomanjkljivostjo zahtevajo intenzivno protivirusno zdravljenje.

Zdravljenje bolnikov z imunsko pomanjkljivostjo12

Zdravilo za zdravljenje CMV bolezni je intravenski ganciklovir, čeprav se valganciklovir lahko uporablja za zdravljenje CMV v izbranih primerih.

  • Ganciclovir:
    • Ganciklovir je povezan z aciklovirjem, vendar je bolj učinkovit proti CMV. Prav tako je veliko bolj toksičen kot aciklovir.
    • Peroralni ganciklovir zagotavlja veliko nižje koncentracije v serumu kot intravensko, zato je peroralni ganciklovir omejen predvsem na profilakso pri CMV bolezni.
    • Intravenski ganciklovir se uporablja za začetno zdravljenje CMV retinitisa. Očesne vsadke s počasnim sproščanjem, ki vsebujejo ganciklovir, se lahko kirurško vstavijo za zdravljenje neposrednega CMV retinitisa, ki ogroža vid.
    • Za zdravljenje CMV pljučnice se ganciklovir daje z imunoglobulinom.
    • Druge uporabe ganciklovirja vključujejo zdravljenje bolezni prebavil pri bolnikih, ki so prejeli presadke, in pri bolnikih, ki so HIV pozitivni.
    • Ganciclovir so uporabljali tudi za zdravljenje bolezni CNS, vključno z encefalitisom in nevropatijo, vendar z različnimi rezultati.
  • Valaciklovir:
    • Valaciklovir je licenciran za preprečevanje CMV bolezni po presaditvi ledvic.
  • Valganciklovir:
    • Uporablja se za začetno zdravljenje in vzdrževalno zdravljenje CMV retinitisa pri bolnikih z AIDS-om.
    • Dovoljeno je tudi za preprečevanje CMV bolezni po presaditvi trdnih organov iz CMV-pozitivnega darovalca.
  • Foscarnet:
    • Je aktivna proti CMV, vendar je bolj strupena in se zato uporablja kot sredstvo druge izbire.
  • Cidofovir:
    • Zdravilo se daje v kombinaciji s probenecidom za CMV retinitis pri bolnikih z AIDS-om, kadar sta ganciklovir in foskarnet kontraindicirana.

Zdravljenje prirojene CMV infekcije

  • Ganciclovir se lahko uporablja za zdravljenje novorojenčkov s simptomi ob rojstvu.
  • Prirojeno okuženi dojenčki, tako simptomatski kot asimptomatski ob rojstvu, zahtevajo naknadno oceno za odkrivanje posledic.
  • Prirojeno CMV okužbo lahko diagnosticiramo ob rojstvu z odkrivanjem virusne DNA s PCR v posušenih krvnih madežih (Guthriejeva kartica), zbranih v prvih dneh življenja. Vendar pa v Združenem kraljestvu presejalni test za prirojeno CMV okužbo trenutno ni priporočljiv.13

Prognoza

  • Prognoza za bolnike s hepatitisom CMV je na splošno dobra. Večina bolnikov se popolnoma okreva.
  • Simptomi lahko trajajo, običajno v obliki utrujenosti, nekaj mesecev po primarni okužbi.
  • CMV pljučnica pri bolnikih, ki so enkrat prejeli presadke kostnega mozga, je imela smrtnost višjo od 85%. Uporaba ganciklovirja in visokih odmerkov imunoglobulina za zdravljenje CMV pljučnice pri bolnikih, ki so prejeli alogene presaditve kostnega mozga, je znižala smrtnost na 30-60%.
  • Ker so bolniki, pri katerih se je razvila CMV bolezen, imunsko kompromitirani, se njihova prognoza določi glede na njihovo osnovno bolezen.
  • CMV je bil pred kratkim vpleten v razvoj različnih rakavih obolenj.14

Preprečevanje

  • Profilaksa z protivirusnimi zdravili zmanjša CMV in CMV povezano smrtnost pri prejemnikih transplantata trdnih organov. Uporabiti jih je treba rutinsko pri CMV-pozitivnih prejemnikih in pri CMV-negativnih prejemnikih presaditev CMV-pozitivnih organov.15
  • Ganciklovir, aciklovir in valaciklovir so uporabljali za profilakso in zgodnje zdravljenje bolnikov, ki so prejeli alogene presadke kostnega mozga.
  • Potrebno je učinkovito cepivo za preprečevanje maternalne CMV infekcije. Nihče še ni, vendar raziskave še potekajo.6
  • Bolnike je treba seznaniti z viri okužbe s CMV pri materi in pomembnostjo higienskih ukrepov za zmanjšanje izpostavljenosti.

Ali so te informacije bile koristne? da ne

Hvala, ravnokar smo poslali anketo za potrditev vaših nastavitev.

Nadaljnje branje in reference

  • Zdravljenje okužbe s citomegalovirusom pri presaditvi krvotvornih matičnih celic; Britanski odbor za standarde v hematologiji (2013)

  1. Boeckh M; Zapleti, diagnoza, obvladovanje in preprečevanje okužb s CMV: sedanje in prihodnje. Hematologija Am Soc Hematol Educ program. 20112011: 305-9.

  2. Manicklal S, Emery VC, Lazzarotto T, et al; "Tiho" globalno breme prirojenega citomegalovirusa. Clin Microbiol Rev. 2013 Jan26 (1): 86-102. doi: 10.1128 / CMR.00062-12.

  3. Barrett L, Fowke KR, Grant MD; Citomegalovirus, staranje in HIV: popolna nevihta. AIDS Rev. 2012 Jul14 (3): 159-67.

  4. Baroco AL, Oldfield EC; Bolezen gastrointestinalnega citomegalovirusa pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom. Curr Gastroenterol Rep. 2008 Aug10 (4): 409-16.

  5. Swanson EC, Schleiss MR; Kongenitalna okužba s citomegalovirusom: nove možnosti za preprečevanje in zdravljenje. Pediatr Clin North Am. 2013 Apr60 (2): 335-49. doi: 10.1016 / j.pcl.2012.12.008.

  6. Johnson J, Anderson B, Pass RF; Preprečevanje okužbe mater in kongenitalnega citomegalovirusa. Clin Obstet Gynecol. 2012 Jun55 (2): 521-30. doi: 10.1097 / GRF.0b013e3182510b7b.

  7. Standardi in smernice; Britanska družba za presajanje

  8. Alexopoulos SP, Lindberg L, Subramanyan RK, et al; Profilaksa s citomegalovirusom pri presaditvi trdnih organov. Curr Med Chem. 2012 Sep 3.

  9. Azevedo LS, Pierrotti LC, Abdala E, et al; Okužba s citomegalovirusom pri prejemnikih presadkov. Clinics (Sao Paulo). 2015 Jul70 (7): 515-23. doi: 10.6061 / klinike / 2015 (07) 09. Epub 2015 1. julij.

  10. Vadlapudi AD, Vadlapatla RK, Mitra AK; Trenutni in nastajajoči protivirusni zdravili za zdravljenje retinitisa s citomegalovirusom (CMV): posodobitev nedavnih patentov. Nedavni Pat Antiinfect Drug Discov. 2012 Apr7 (1): 8-18.

  11. Citomegalovirus; Najboljša praksa BMJ

  12. Britanska nacionalna formula (BNF); Storitve NICE Evidence Services (samo v Združenem kraljestvu)

  13. Citomegalovirus; Portal o zapuščini, javno zdravje Anglije

  14. Johnsen JI, Baryawno N, Soderberg-Naucler C; Ali je človeški citomegalovirus cilj pri zdravljenju raka? Oncotarget. 2011 Dec2 (12): 1329-38.

  15. Hodson EM, Craig JC, Strippoli GF, et al; Protivirusna zdravila za preprečevanje citomegalovirusne bolezni pri prejemnikih trdnih organov. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16 (2): CD003774.

Löfflerjev eozinofilni endokarditis

Zakaj vam ni treba razstrupljati