Ketoacidoza v otroštvu

Ketoacidoza v otroštvu

Ta članek je namenjen Zdravstveni strokovnjaki

Strokovni referenčni izdelki so namenjeni zdravstvenim delavcem. Napisali so jih zdravniki iz Združenega kraljestva in na podlagi dokazov o raziskavah, UK in evropskih smernicah. Morda boste našli enega od naših zdravstveni izdelki uporabnejše.

Ketoacidoza v otroštvu

  • Patofiziologija
  • Epidemiologija
  • Predstavitev
  • Diferencialna diagnoza
  • Preiskave
  • Upravljanje
  • Ko ketoacidoza izzveni
  • Cerebralni edem
  • Drugi zapleti
  • Preprečevanje ponovitve
  • Prognoza

Diabetična ketoacidoza (DKA) je glavni vzrok smrtnosti pri sladkorni bolezni v otroštvu[1]. Primarni vzrok DKA je absolutna ali relativna pomanjkanje insulina:

  • Absolutna - npr. Nediagnosticirana sladkorna bolezen tipa 1 ali bolnik z znano sladkorno boleznijo tipa 1, ki ne jemlje svojega insulina.
  • Relativni stres povzroča porast protiregulativnih hormonov z relativno pomanjkanjem insulina.

DKA je lahko usodna

Običajni vzroki smrti so[2]:

  • Cerebralni edemi - smrtnost je 25% in je pogostejša pri mlajših otrocih.
  • Hipokaliemija - ki jo je mogoče preprečiti z dobrim nadzorom.
  • Aspiracijska pljučnica - zato priporočamo uporabo nazogastrične cevi v polzavesti ali nezavesti.

Patofiziologija[3]

  • Pomanjkanje insulina.
  • Povečajte protiregulativne hormone, vključno z glukagonom, kortizolom, rastnim hormonom in kateholamini.
  • Tako pride do neprimerne glukoneogeneze in glikogenolize v jetrih, ki povzročajo hiperglikemijo, ki povzroča hiperosmolarnost in posledično poliurijo, dehidracijo in izgubo elektrolitov.
  • Pospešeni katabolizem iz lipolize maščobnega tkiva vodi v povečano cirkulacijo prostih maščobnih kislin, kar pri oksidaciji jeter povzroči nastanek ketonskih teles (acetoocetne kisline in beta-hidroksibutirne kisline), ki povzročajo metabolno acidozo.
  • Kalij se premakne iz znotrajceličnega v zunajcelični prostor v stikalu z vodikovimi ioni, ki se kopičijo. Velik del tega izvenceličnega kalija se nato izloči z urinom, kar ustvarja celotno telesno hipokalemijo.

Začaran krog se običajno vzpostavi, saj bruhanje običajno poteka, kar povzroča stres in dehidracijo; cikel lahko prekinemo samo z zagotavljanjem insulina in tekočin; sicer pride do hude acidoze, ki je lahko smrtna.

Biokemični kriteriji[2, 4]

Biokemični kriteriji, potrebni za postavitev diagnoze DKA, so:
  • Acidoza - pH vrednost <3,3 ali bikarbonat <18 mmol / L: t
    • pH ≥ 7,1 označuje blago ali zmerno DKA.
    • pH <7,1 pomeni hudo DKA.
  • Ketonaemija (označena z beta-hidroksibutiratom v krvi nad 3 mmol / L) ali ketonurija (označena z ++ ali več na merilniku urina).

Običajno se zviša glukoza v krvi> 11 mmol / L. Vendar se lahko otroci in mladi z normalno ravnjo sladkorja v krvi razvijejo DKA.

Epidemiologija[5]

  • Pogostost DKA pri nastopu sladkorne bolezni tipa 1 je velika; stopnja inverzno korelira z regionalno incidenco sladkorne bolezni tipa 1.
  • Frekvence se gibljejo med 15% in 70% v Evropi in Severni Ameriki.
  • DKA pri diagnozi je pogostejša pri otrocih, mlajših od 5 let, in pri otrocih, katerih družine nimajo dostopa do zdravstvene oskrbe iz socialnih ali ekonomskih razlogov.
  • Tveganje za nastanek DKA pri uveljavljeni sladkorni bolezni tipa 1 je 1–10% na leto. Tveganje se poveča pri:
    • Otroci s slabo kontrolo presnove ali predhodnimi epizodami DKA.
    • Peripubertalna in adolescentna dekleta.
    • Otroci s psihiatričnimi motnjami, vključno s tistimi, ki imajo motnje hranjenja.
    • Otroci s težavnimi ali nestabilnimi družinskimi razmerami.
    • Otroci, ki izpuščajo insulin.
    • Otroci z omejenim dostopom do zdravstvenih storitev.
    • Zdravljenje z insulinsko črpalko (ker se v črpalkah uporablja le hitri ali kratkodelujoči insulin, prekinitev dajanja insulina iz katerega koli razloga hitro vodi do pomanjkanja insulina).

Predstavitev

Majhni otroci imajo večjo verjetnost, da imajo DKA kot prvo predstavitev diabetesa tipa 1 kot starejši otroci[6]. DKA je prva predstavitev diabetesa v 30-40% pediatričnih primerov[7].

Otroci z DKA imajo lahko nekatere ali vse naslednje skupne značilnosti bolezni:

  • Dehidracija.
  • Letargija, zmedenost.
  • Poliurija - polidipsija.
  • Izguba teže.
  • Bolečina v trebuhu - bruhanje (lahko posnema kirurški trebuh).
  • Hitro, globoko vzdihovanje (Kussmaulova dihanja).
  • Ketotični dah - sadni, vonj po hruškastih kapljicah.
  • Vročina - to ni normalno za DKA in iskati je treba vir sepse.
  • Šok, koma (oceni Glasgow Coma Scale (GCS)).
  • Prav tako preverite morebitne znake cerebralnega edema (glejte spodaj Cerebralni edem), ileus ali okužbo.

Diferencialna diagnoza

Drugi vzroki metabolne acidoze:

  • Preveliko odmerjanje - npr. Salicilati, železo, etilen glikol, etanol.
  • Laktacidoza.
  • Prirojene napake v presnovi, kot je etilmalonska acidemija.
  • Akutna poškodba ledvic.
  • Gram-negativna septikemija.

Preiskave[2, 4]

Ob prihodu v bolnišnico mora imeti otrok ali mlada oseba s sumom DKA:

  • Glukoza v kapilarni krvi.
  • Ketoni kapilarne krvi (beta-hidroksibutirat), če je na voljo preskušanje pri bolniku, če ne.
  • PH kapilar ali ven in bikarbonat.

Nadaljnje preiskave bi morale vključevati:

  • Plazemska glukoza v krvi.
  • Ledvična funkcija - lahko pokaže vzorec, ki je skladen z dehidracijo; kalij je lahko tudi nenormalen (če je laboratorijska meritev kalija v serumu zapoznela, izvedite EKG za osnovno oceno stanja kalija).
  • Venski pH, bikarbonat in plini v krvi.
  • Večkratno spremljanje testiranja krvnih ketonov pri bolnikih, ki je v bližini, je boljše od testiranja za ketone v urinu, ki ne pomagajo pri stalnem spremljanju.
  • Merilna palica za urin - išče ketone in okužbo.
  • FBC - levkociti so se povečali z levo spremembo (ki ni nujno posledica okužbe) - vendar v DKA ni povišana telesna temperatura.
  • Razmislite o krvnih in urinskih kulturah, CXR, CSF, brisu grla in drugih ustreznih vzorcih, če obstajajo znaki možne okužbe. Vedno iščite vzroke, ki povzročajo, npr. Okužbe sečil, okužbe prsnega koša itd.
  • Ocenjevanje in spremljanje zavesti.
  • Utež.
  • EKG.

Upravljanje[2, 4]

Naslednje temelji na Nacionalnem inštitutu za odličnost zdravja in oskrbe (NICE) in Britanskem združenju za pediatrično endokrinologijo in diabetes (BSPED) DKA smernice.

Vedno začnite z oživljanjem pacienta

  • Airway - preverite, ali je dihalna pot patent, poskusite jo odpreti, če ne. Poiščite nujni pregled anestetika in se pogovorite s pediatričnim specialistom za nujno oskrbo, če dihalne poti niso zaščitene zaradi zmanjšane stopnje zavesti, saj je lahko indicirana intubacija. Razmislite o potrebi, da nasogastrična cev razpade in izprazni želodec ter zmanjša tveganje aspiracije, še posebej, če se zmanjša zavest. Ko ste ga dali, odzračite in pustite na prostem drenaži.
  • Breathing - upoštevajte potrebo po kisiku - če se spremeni raven zavesti (če je potrebno 6-10L / min preko Hudsonove maske)
  • Circulation - vstavite dve intravenski (IV) kanili, če je mogoče, eno za tekočino in zdravila ter eno za linijo za vzorčenje krvi. Pritrdite srčni monitor. Ocenite kardiovaskularno stanje in dajte samo bolus s tekočino (10 ml / kg 0,9% natrijevega klorida), če obstaja hipotenzivni šok. O morebitnem nadaljnjem bolusu in uporabi inotropov se pogovorite s pediatričnim specialistom za nujno oskrbo.
  • Disability - zgodaj oceniti zavestno raven. Vsi bolniki morajo imeti oceno GCS ali spremembo ocene govornega odgovora pri mlajših otrocih in enourne nevrološke ugotovitve. Če je bolnik komatozen ali pol osveščen, razmislite o cerebralnem edemu in uvedite zdravljenje ter poskrbite za prenos v PICU / HDU (vendar ne odlašajte s terapijo).

Tekočine

Najbolje je, da pacienta stehtamo, da izračunamo natančno nadomestitev tekočine. Vendar to morda ni mogoče in se lahko uporabi nedavna teža ali ocenjena teža. Teža se lahko oceni z izračunom otrokove starosti ali površine. Serijske uteži lahko pomagajo tudi pri načrtovanju otrokovega napredka.

Zdravilo DKA zdravite s peroralnimi tekočinami (in podkožnim insulinom - glejte spodaj) le, če je otrok ali mlada oseba pozorna, ne slabi ali bruha in ni klinično dehidrirana. Znaki dehidracije vključujejo:

  • Povečan čas ponovnega polnjenja kapilar.
  • Zmanjšan turgor kože.
  • Nenormalni dihalni vzorec.
  • Suhe sluznice.
  • Potopljene oči.
  • Slab utrip.
  • Hladne periferije.
  • Hipotenzija in oligurija, ki sta pozna znaka pri otrocih in kaže na hudo dehidracijo.

Vendar panajnovejše smernice navajajo, da ni mogoče natančno oceniti stopnje dehidracije; zato svetujemo zdravniku, da:

  • Prevzamemo 5-odstotni primanjkljaj tekočine pri blagi ali zmerni DKA (tj. Krvni pH 7,1 ali več).
  • Prevzemite 10-odstotni primanjkljaj tekočine pri hudi DKA (tj. PH krvi pod 7,1).

Tekoči bolus se ne priporoča rutinsko. Če je bil otrok v hipotenzivnem šoku s hudo DKA, bi se o tem pogovorili z višjim pediatrom, kot je opisano zgoraj, na stopnji takojšnje ocene / oživljanja in z enim bolusom 10 ml / kg 0,9% natrijevega klorida.

Zahteve za vzdrževanje tekočine so izračunane na naslednji način (sorazmerno nizka stopnja nadomestitve za preprečevanje možganskega edema):

  • Če je teža manjša od 10 kg, dajte 2 ml / kg / uro.
  • Če je masa med 10 in 40 kg, dajte 1 ml / kg / uro.
  • Če je teža večja od 40 kg, dajte določeno količino 40 ml / uro.

Za izračun celotne potrebe po tekočini dodajte zgornjo zahtevo za vzdrževanje tekočine s predvidenim primanjkljajem tekočine (5 ali 10%) in si zagotovite enakomerno porazdelitev v prvih 48 urah. (Tako urna postavka = primanjkljaj / 48 ur + vzdrževanje na uro.) Opomba:

  • Uporabite 0,9% natrijevega klorida z 20 mmol kalijevega klorida v 500 ml (40 mmolov na liter), dokler niso ravni glukoze v krvi manjše od 14 mmol / L.
  • Če je več kot 20 ml / kg tekočine dano z bolusom IV, odštejte dodatne količine bolusa iz izračuna celotne tekočine za obdobje 48 ur.
  • Neonatalna DKA bo zahtevala posebno pozornost in morda bo potrebna večja količina tekočine, kot je navedena, običajno 100-150 ml / kg / 24 ur.
  • Ne dajajte peroralne tekočine otroku ali mlajši osebi, ki prejema IV tekočino za DKA, dokler se ketoza ne razpusti in ni slabosti ali bruhanja. Če se to zgodi pred koncem 48-urnega obdobja, bo treba prilagoditi stopnjo infuzije.
  • Smernice BSPED dajejo uporabljene primere teh izračunov, spletno mesto BSPED pa vsebuje kalkulator tekočin.

Zamenjajte insulin

Zdravljenje z insulinom je bistveno, da se raven krvnega sladkorja vrne na normalno mejo in prepreči nadaljnja lipoliza in ketogeneza. Trenutna priporočila za zdravljenje z insulinom so:

  • IV-tekočine in zamenjava kalija se morajo pojaviti eno do dve uri pred začetkom zdravljenja z insulinom, do takrat bi morala glukoza v krvi začeti padati.
  • Zgodnji insulin je povezan s povečano verjetnostjo za razvoj možganskega edema.
  • Insulin je treba dati v obliki IV infuzije v odmerku med 0,05 in 0,1 enote / kg / uro. Uporabite napolnjene injekcijske brizge, ki vsebujejo 50 enot topnega insulina v 50 ml 0,9% natrijevega klorida. Začetni bolus ni priporočljiv. Med infundiranjem IV je treba prekiniti neprekinjeno podkožno insulinsko črpalko, vendar pa se lahko nadaljuje zdravljenje z dolgotrajnim delovanjem insulina.
  • Subkutani insulin se lahko uporablja samo skupaj s peroralnimi tekočinami, kadar je otrok ali mlada oseba pozorna, ne slabi ali bruha in ni klinično dehidrirana.

Zamenjajte kalij

  • Celokupni kalijev organizem je vedno pomanjkljiv; vendar pa začetne vrednosti K v serumu ne smejo biti nizke; namesto tega so lahko normalne do visoke, kar odraža transcelularni premik, ki ga povzroča ketoacidoza.
  • To prikriva primanjkljaj, ki je odkrit po začetku insulina.
  • Zagotovite, da vse tekočine (razen začetnega bolusa) vsebujejo 40 mmol / L kalijevega klorida, razen če obstaja dokaz o odpovedi ledvic.

Antikoagulacija

  • Vstavitev femoralne linije je povezana s trombozo femoralne vene in je treba te bolnike obravnavati zaradi antikoagulacije.
  • Antikoagulacijo je mogoče upoštevati tudi pri drugih bolnikih (npr. Tistih, ki so znatno hiperosmolarni), o tem pa se je treba pogovoriti s starejšimi sodelavci.

Spremljanje

Otroke, sprejete z DKA, je treba skrbno spremljati, dokler se njihova biokemija ne normalizira. Spremljanje mora vključevati:
  • Meritve srčnega utripa, hitrost dihanja in krvni tlak - vsaj uro.
  • Natančna dokumentacija o vnosu / izhodu tekočine (morda bo potrebna kateterizacija) - vsaj vsako uro.
  • Spremljanje EKG - zaradi možnega neravnovesja kalija.
  • Kapilarna koncentracija glukoze v krvi - vsako uro, vendar jo je treba redno preverjati proti venski glukozi, ker so kapilarne ravni v DKA lahko netočne.
  • 1 - do 2-urni ketoni kapilarne krvi (če so na voljo); če ne, preizkusite urin za ketone. Testiranje ketonov v bližini bolnika je precej nov dodatek k smernicam. To bo pomagalo potrditi, da ketoni v krvi ustrezno padejo. Če ne pade, preverite infuzijske linije, izračune in odmerek insulina. Če so vse v redu, razmislite o sepsi ali neustrezni nadomestitvi tekočine.
  • Pomagajo lahko dvakrat dnevno teže
  • U & Es, BG, FBC, plin venske krvi in ​​osmolalnost - vsake 2-4 ure.
  • Urne ocene zavestne ravni, vključno s spremenjenim GCS.
  • Polurne nevrološke preiskave pri otrocih, mlajših od 2 let, ali tistih s hudo DKA, vključno z uporabo spremenjenega GCS in iskanjem indikacij možganskega edema, kot so glavobol, bruhanje, zvišan krvni tlak, zmedenost ali razdražljivost, počasen srčni utrip, zmanjšana nasičenost s kisikom.

Kje naj se pacient upravlja?[2]

Vsi otroci z DKA zahtevajo visoko raven zdravstvene nege in jih je treba obravnavati kot bolnike z visoko odvisnostjo. Tisti, ki so mlajši od 2 let ali imajo hudo DKA, potrebujejo individualno nego, v najboljšem primeru na enoti z visoko odvisnostjo.

Ko ketoacidoza izzveni[2]

  • Nadaljujte s tekočinami, dokler bolnik ne popije in ne prenaša hrane.
  • Ko se glukoza v krvi zniža na 14 mmol / L, dodajte glukozo v tekočino. Če je pH višji od 7,3, so ketoni pod 3, glukoza v krvi se zmanjša na 14 mmol / L in začne se tekočina, ki vsebuje glukozo, hitrost infundiranja insulina se lahko zmanjša na 0,05 enot / kg / uro.
  • Potem ko so ketoni v krvi <1,0 mmol / L, spremenite le podkožni insulin (upoštevajte, da so še vedno prisotni ketoni v urinu) in ko je otrok ali mlada oseba pozorna, prenaša ustne tekočine in ne bruha.
  • Podkožni insulin začnite vsaj pol ure pred ustavitvijo infuzije insulina.

Cerebralni edem[2, 4]

  • Cerebralni edem je povezan s skoraj 25% smrtnostjo in se ponavadi pojavi v prvih 12 urah.
  • Dejavniki tveganja vključujejo:
    • Mlajša starost.
    • Diabetes mellitus.
    • Daljše trajanje simptomov.
    • Uporaba bikarbonata pri zdravljenju ketoacidoze (ki se sedaj redko uporablja).
  • Bolniki razvijejo:
    • Glavobol.
    • Bruhanje.
    • Zmedenost ali razdražljivost.
    • Povišan krvni tlak in bradikardija.
    • Zmanjšana nasičenost s kisikom.
    • Papilloedema - pozni znak.
    • Druge poznejše značilnosti vključujejo poslabšanje zavesti, premore v dihanju, okulomotorne paralize, učenčevo neenakost ali dilatacijo.
  • Zdravljenje:
    • Izključite hipoglikemijo.
    • Če obstaja sum na možganski edem ali se pojavijo značilne pozne značilnosti, takoj zdravite z najlažjim manitolom (20%, 0,5-1 g / kg v 10-15 minutah) ali hipertoničnim natrijevim kloridom (2,7% ali 3%, 2,5- 5 ml / kg v 10-15 minutah).
    • Manitol je morda treba ponoviti po dveh urah.
    • Zmanjšajte hitrost dajanja tekočin - prepolovite vzdrževalni odmerek in se pogovorite z višjim zdravnikom.
    • Morda je primeren prenos na intenzivno zdravljenje - morda bo potrebna intubacija in prezračevanje, kar lahko opravi le izkušen zdravnik.
    • Morda bo treba razmisliti o alternativnih diagnozah (npr. Tromboza, krvavitev, okužba), CT pa bo pomagal določiti vzrok.

Drugi zapleti

  • Hipoglikemija.
  • Hipokaliemija.
  • Sistemske okužbe.
  • Aspiracijska pljučnica.
  • Venska trombembolija.
  • Apendicitis - razmislite, če je bolečina v trebuhu v teku.
  • Drugi - npr. Pnevmotoraks, intersticijski pljučni edem, hiperosmolarna hiperglikemična neketotna koma.

Preprečevanje ponovitve

Po okrevanju se pogovorite o dejavnikih, ki bi lahko pripeljali do epizode. Izobraževanje pacienta in / ali skrbnikov o zdravljenju sladkorne bolezni in preprečevanje DKA, vključno z:

  • Spoštovanje terapije.
  • Zgodnji simptomi DKA.
  • Obvladovanje medsebojnih bolezni (pravila o bolniških dnevih).
  • Viri podpore in svetovanja.

Prognoza

Ko se DKA takoj prepozna in zdravi, je prognoza odlična. Vendar, če ima bolnik podaljšano ali večkratno zdravljenje DKA ali če je DKA zapleten zaradi možganskega edema, je lahko prognoza zelo slaba.[8].

Stopnja umrljivosti otrok z DKA v Združenem kraljestvu je približno 0,31%, pri čemer je večina teh smrtnih primerov posledica cerebralnega edema.

Cerebralni edemi, povezani z DKA, so pogostejši pri otrocih kot pri odraslih. V Združenem kraljestvu je okoli 70-80% smrti zaradi sladkorne bolezni pri otrocih, mlajših od 12 let, posledica cerebralnega edema[4, 9].

DKA v času postavitve diagnoze sladkorne bolezni tipa 1 je lahko povezana s slabo dolgoročno presnovno regulacijo in delovanjem preostalih beta celic.[10].

Ali so te informacije bile koristne? da ne

Hvala, ravnokar smo poslali anketo za potrditev vaših nastavitev.

Nadaljnje branje in reference

  • Zdravljenje sladkorne bolezni tipa 1 med boleznijo pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 18 let (pravila za bolniške dneve); Združenje otrok za zdravljenje sladkorne bolezni, BSPED, Nacionalna mreža za diabetes in mladino

  1. Lokulo-Sodipe K, Moon RJ, Edge JA, et al; Opredelitev ciljev za zmanjšanje pojavnosti diabetične ketoacidoze pri diagnozi sladkorne bolezni tipa 1 v Združenem kraljestvu. Arch Dis Child. 2014 Jan 6. doi: 10.1136 / archdischild-2013-304818.

  2. Priporočena smernica za zdravljenje otrok in mladostnikov, mlajših od 18 let, z diabetično ketoacidozo; Britansko društvo za pediatrično endokrinologijo in diabetes (BSPED), 2015

  3. EL-Mohandes N, Huecker MR; Diabetična ketoacidoza, pediatrična

  4. Sladkorna bolezen (tip 1 in tip 2) pri otrocih in mladih: diagnoza in obvladovanje; Smernice NICE (avg. 2015, posodobljeno november 2016)

  5. Globalne smernice za sladkorno bolezen v otroštvu in adolescenci; Mednarodna diabetološka zveza in Mednarodno združenje za pediatrično in mladostniško diabetes, 2011

  6. de Vries L, Oren L, Lazar L, et al; Dejavniki, povezani s diabetično ketoacidozo pri nastopu sladkorne bolezni tipa 1 pri otrocih in mladostnikih. Diabet Med. 2013 Nov30 (11): 1360-6. doi: 10.1111 / dme.12252. Epub 2013 Jul 9.

  7. Yau M, Sperling M; Zdravljenje sladkorne bolezni pri otrocih in mladostnikih

  8. Olivieri L, Chasm R; Diabetična ketoacidoza v pediatričnem oddelku za nujne primere. Emerg Med Clin North Am. 2013 Aug31 (3): 755-73. doi: 10.1016 / j.emc.2013.05.004. Epub 2013 Jul 6.

  9. Zdravljenje diabetične ketoacidoze pri odraslih; Skupna skupina za bolnišnično oskrbo britanskih diabetičnih družb (marec 2010)

  10. Fredheim S, Johannesen J, Johansen A, et al; Diabetična ketoacidoza ob nastopu sladkorne bolezni tipa 1 je povezana s prihodnjimi ravnmi HbA1c. Diabetologia. 2013 May56 (5): 995-1003. doi: 10.1007 / s00125-013-2850-z. Epub 2013 7. februar.

Dovoljenje za udeležbo

Vulvalna intraepitelna neoplazija