Splošna anestezija
Drog Terapija

Splošna anestezija

Ta članek je namenjen Zdravstveni strokovnjaki

Strokovni referenčni izdelki so namenjeni zdravstvenim delavcem. Napisali so jih zdravniki iz Združenega kraljestva in na podlagi dokazov o raziskavah, UK in evropskih smernicah. Morda boste našli Anestezija članek bolj uporaben ali eden od naših zdravstveni izdelki.

Splošna anestezija

  • Predoperativna ocena
  • Premedikacija
  • Indukcija
  • Upravljanje zračnih poti
  • Vzdrževanje anestetika
  • Zapleti
  • Obnovitev
  • Varnost
  • Zgodovinska perspektiva

Varna splošna anestezija (GA) se je razvila skupaj z vse bolj zapletenimi postopki in postopki. Brez napredka v anestetični praksi bi bilo veliko kirurškega napredka nemogoče. GA je postala bolj zapletena, vendar se je izboljšala, da bi postala varnejša in bolj rutinska kot kdajkoli prej.

Vendar je regionalna ali spinalna anestezija lahko celo varnejša in pomembno je, da se izberejo najvarnejše in najprimernejše oblike anestezije. Obstaja tveganje tudi s kratkim anestetikom, ker na primer obstaja tveganje med indukcijo in okrevanjem.

Znanje iz anestezije je bilo v splošni praksi zelo pogosto. Vendar je razvoj obeh disciplin bistveno zmanjšal obseg anesteziologije s krajšim delovnim časom. Prizadevanje za varnejšo anestetiko pomeni, da se GA redko daje zunaj bolnišnic, ki imajo 24-urni anestetični pokrov in enoto za intenzivno nego.

Še vedno obstajajo deli sveta, kjer so lahko spretnosti v anesteziji neprecenljive za zdravnike in druge. Uporabljena zdravila in tehnike se lahko varno naučijo in uporabljajo nemedicinsko osebje, da se omogoči izvajanje preprostih operacij v izoliranih skupnostih, kjer je prenos bolnikov nepraktičen.

Predoperativna ocena

Predoperativna presoja anestezista je bistvena za varno anestezijo. To vključuje oceno primernosti bolnika za operacijo, pa tudi oceno, katere anestetične droge in tehnike se lahko uporabljajo za dokončanje operacije na varnejši način. Celovita ocena zahteva popolno razumevanje operacije, ki se izvaja, oceno bolnika in popolno poznavanje razpoložljivih zdravil in tehnik. Običajna praksa je obisk bolnika pred kirurškim posegom in pogovor o operaciji s kirurgom ali nekom iz kirurške ekipe.

Operacija

Narava operacije bo močno vplivala na vrsto uporabljenega anestetika. Na primer:

  • Ali je nujno ali izbirni postopek? Če je operacija izvedena kot nujna, bo treba upoštevati več pomembnih dejavnikov. Na primer, pacient bo imel poln želodec iz različnih razlogov, vključno z neustreznim stradanjem (obdobje "nula v usta") in zapoznelim praznjenjem želodca (zaradi bolečin in zdravil). Pri normalnih homeostatskih mehanizmih lahko pride do izgube krvi ali drugih motenj, kar ogrozi varno anestezijo.
  • Ali je potrebno splošno zdravljenje ali se lahko lokalne ali regionalne anestezijske tehnike uporabijo za dopolnitev ali izboljšanje GA? Takšne tehnike se lahko uporabljajo z GA za zmanjšanje potrebne količine GA in izboljšanje pooperativne analgezije. Lahko se uporabljajo namesto GA, kjer je varnejše. Obstaja veliko primerov uporabe GA v kombinaciji s takšnimi tehnikami - na primer pri holecistektomiji, obrezovanju, popravilih kile itd.
  • Ali bo operacija zahtevala, da bo bolnik v položaju na operacijski mizi, ki ogroža anestetik ali vzdrževanje dihalnih poti? Ali je potrebna endotrahealna intubacija?
  • Je sprostitev mišic potrebna? Na primer, operacija trebuha bo zahtevala uporabo mišičnih relaksantov.
  • Ali bo hipotenzija ali izguba krvi posebno tveganje? Kateri venski dostop je potreben? Ali je potrebna osrednja linija?
  • Kakšno spremljanje bo potrebno? Ali bo potreben dostop do arterij?

Pacient

Pri posameznem pacientu je lahko prisotnih veliko dejavnikov, ki vplivajo na uporabo varnega GA. Upoštevanje teh dejavnikov in zahtev posameznega postopka zahteva sistematičen pristop k oceni bolnika. To se doseže s skrbno zgodovino, pregledom in po potrebi nadaljnjo preiskavo.

Zgodovina

  • Obstoječi pogoji ki vplivajo na delovanje in anestezijo. Na primer:
    • Bolezni srca (vključno z nedavnim miokardnim infarktom, srčnim popuščanjem in hipertenzijo).
    • Bolezen jeter.
    • Bolezni krvi (npr. Anemija in koagulopatija).
    • Sladkorna bolezen
    • Bolezni dihal (zlasti kronična obstruktivna pljučna bolezen in astma).
    • Nevromišična bolezen.
    Glejte ločene članke. Previdnostni ukrepi pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki so podvrženi operaciji in previdnostni ukrepi za bolnike s kirurškimi posegi.
  • Zdravilaupoštevati je treba zlasti tiste, ki lahko spremenijo odziv na anestetik ali operacijo. Na primer:
    • Steroidi, nevroleptiki, antihipertenzivi, antidepresivi in ​​barbiturati so pomembni. Tudi steroidi, vzeti v precej nedavni preteklosti, so pomembni, če obstaja tveganje, da so zatrli osi nadledvične žleze in hipotalamusa.
  • Izkušnje prejšnjih anestetikov upoštevati. Na primer:
    • Neželeni učinki anestetika ali drugih zdravil.
    • Prejšnja anafilaksija ali idiosinkratične reakcije.
    • Posebni strahovi ali skrbi zaradi anestezije. Obstaja veliko takšnih strahov (npr. Zavedanje, zadušitev, bruhanje, „maske“, „igle“ itd.). Te je mogoče obravnavati, če so bile predhodno prepoznane, in tehnike, ki so prilagojene pacientu, kjer je to mogoče.

Pregled
Na to bo vplivala zgodovina in izvedena operacija:

  • Preglejte predvsem srčno-žilni in dihalni sistem.Preverite srčni utrip, krvni tlak, šumenje srca, karotidne modrice in morebitne plevralne izlitje ali bolezni dihal.
  • Preverite morebitne težave z dihalnimi potmi, kot je kratki vrat ali motena gibljivost temporomandibularnega sklepa (TMZ). Obstajajo tudi težave z vratom pri revmatoidnem artritisu, saj lahko hiperekstenzija povzroči zatikanje odontoidnega klinca.
  • Preverite usta in zobovje. Zrahljani zobje ali krone lahko povzročijo težave.
  • Preverite žile za lažji intravenski (IV) dostop.

Preiskave
Zahtevajo se le, če obstaja navedba:

  • Ocena hemoglobina je indicirana, če je v preteklosti prišlo do izgube krvi, anemije itd.
  • U&E in kreatinin, če so na diuretiki, ali če so v preteklosti opazili nepravilnosti, ledvično okvaro itd.
  • Navedejo se lahko nadaljnje preiskave, kot so LFT. Zgodovina enostavnih krvavitev ali podplutb bi lahko vodila do koagulacijskega zaslona.
  • Bolniki z afro-karibskim poreklom morajo imeti elektroforezo hemoglobina, da bi izločili lastnost srpastih celic, razen če je to že zabeleženo.
  • EKG je lahko potreben pri vsakem, ki ima obstoječe srčne bolezni, ali pri tistih z velikim tveganjem za srčne bolezni - vključno s tistimi, ki imajo sladkorno bolezen tipa 2, ali pri starejših bolnikih.
  • Obstoječa pljučna bolezen ali starejša starost zahteva spirometrijo.
  • CXR se lahko navede iz anamneze in pregleda ali rutine za starost.
  • Za skupino in navzkrižno tekmo se lahko vzame kri, če je to potrebno.

Premedikacija

  • To se sedaj uporablja samo pri anksioznih bolnikih, ki se običajno dajejo 30 minut do 2 uri pred operacijo. Temazepam je pogosto uporabljen anksiolitik ali se midazolam uporablja v sobi za anestezijo, tako kot anksiolitik, in za zmanjšanje količine uporabljenega indukcijskega sredstva.
  • Zdravila se lahko uporabljajo tudi za zmanjšanje kislosti želodca - običajno ranitidina, toda za hitro zaporedje lahko natrijev citrat damo predindukcijo. Glej ločen članek Mendelsonovega sindroma.
  • Dejavniki tveganja za pooperativno slabost in bruhanje niso dobro ugotovljeni, če pa se tveganje šteje za visoko, se lahko premedikaciji dodajo dodatne sestavine, da se olajša problem.1 Pooperativna navzea in bruhanje sta pogostejša pri postopkih, ki vključujejo srednje uho in pri ginekološkem, črevesnem, žolčnem ali očesnem kirurškem posegu.

Indukcija

  • Najpogostejša tehnika je sedaj indukcija IV. Uporabljena zdravila so se z leti spreminjala. Natrijev tiopenton se je do nedavnega pogosto uporabljal. Danes se pogosto uporabljata propofol in fentanil ali alfentanil. Temu sledi uporaba dihalne poti za laringealno masko (LMA) ali navadna BOC maska ​​(vse ustrezno prilagojene). Bolnik lahko spontano diha skozi to masko. Mišični relaksant se daje le, če operacije ni mogoče izvesti brez paralize, kot je odprta trebušna operacija. Mišične relaksante lahko še vedno dajemo, ko uporabimo LMA. Uporabimo lahko tudi endotrahealne epruvete (ET), vendar na splošno zahtevamo kratkotrajne mišične relaksante in laringoskopijo za intubacijo.
  • Druga možnost je, da inhalacijska indukcija uporablja hlapen anestetik, kot je sevofluran, za induciranje anestezije v 3-5 minutah, ki mu sledi bodisi namestitev LMA ali mišični relaksant in intubacija. To so lahko tisti, ki so zaskrbljeni zaradi "injekcij", vendar so počasnejši in morda ne tako varni kot IV indukcija. Uporabljati ga je treba le, kadar ni zaskrbljenih zaradi dihalnih poti. Sevofluran je nadomestil izofluran, halotan in druge kot sredstvo izbire za inhalacijsko indukcijo anestezije, saj ima hitrejši začetek delovanja. Pacient vzdržuje lastne dihalne poti, ko napreduje anestezija, tako da se pri težkih dihalnih poteh lahko izvede laringoskopija s pacientom, ki še diha. To preprečuje kakršne koli težave, če bolnika ni mogoče intubirati. Fentanil ali alfentanil se običajno dajeta na indukcijo, da se doseže odziv na stres z direktno laringoskopijo.
  • Suksametonij je še vedno sredstvo izbire za hitro paralizo. To je depolarizirajoči mišični relaksant, ki povzroča majhne kontrakcije ali fascikulacije mišic pred kratkotrajno paralizo pred rutinsko intubacijo. Uporablja se tudi kot nevromuskularno blokirno sredstvo med hitro indukcijo zaporedja. Rocuronium ima počasnejši začetek delovanja kot suksametonij. Večina anestezistov še vedno uporablja suksametonij, ker ima predvidljive značilnosti paralize, kot so mišične fascikulacije, ki nastopijo pred začetkom paralize (depolarizacija blokade). V nasprotju z rokuronijem se hitro presnavlja in spontano se vrača moč mišic. Redko bolnik ne more presnoviti suksametonij (tako imenovana „skoline apnea“). Suksametonij lahko povzroči bolečine v mišicah po operaciji.

Upravljanje zračnih poti

  • LMA se običajno uporablja za vzdrževanje dihalnih poti, če posebni kirurški poseg ali bolnik ne potrebuje okrepljene zaščite dihalnih poti (na primer, če ima bolnik hiatusno kilo ali radiološko ali z gastroskopijo potrjen refluks).
  • Poln želodec, ki ga lahko vidimo pri bolnikih s travmo, bo zahtevalo intubacijo s hitro indukcijo sekvence in cricoidnim pritiskom za zaščito dihalnih poti, čeprav se je v zadnjih letih razpravljalo o uporabnosti rutinskega cricoidnega pritiska.2
  • Zaščita dihalnih poti z intubacijo je lahko potrebna za operacijo ušesa, nosu in grla (ENT), čeprav se okrepljeni LMA in paket grla običajno uporabljata med postopki za nošenje z nosom.

Vzdrževanje anestetika

Cilji GA so:

  • Kontrolirana nezavest.
  • Lajšanje bolečin.
  • Sprostitev mišic.
  • Zmanjšanje odziva avtonomnega živčnega sistema.

To se doseže s kombinacijo anestetika (IV in inhalacija), opioidov in mišičnih relaksantov. Hlapni anestetiki so bili običajno kombinirani z dušikovim oksidom in kisikom. Dušikov oksid se lahko uporabi za rezervno količino hlapnega anestetika, ki je potreben za vzdrževanje anestezije. Povezan je s pooperativno slabostjo in bruhanjem, obstajajo pa tudi nekatere vrste operacij, pri katerih se ne sme uporabljati dušikov oksid. Mnogi anestezisti sedaj raje mešajo hlapne snovi s kisikom in zrakom, še posebej med dnevnimi primeri.

Spremljanje3

Med indukcijo in vzdrževanjem anestezije - klinična opazovanja, dopolnjena z naslednjo opremo: t3

  • Pulzni oksimeter.
  • Neinvazivni merilnik krvnega tlaka.
  • Elektrokardiograf.
  • Dihalni plini: kisik, ogljikov dioksid in hlapi.
  • Tlak v zraku.

Na voljo mora biti tudi naslednje

  • Živčni stimulator (kadar se uporablja mišični relaksant).
  • Sredstvo za merjenje bolnikove temperature.

Med predelavo - klinična opazovanja, dopolnjena z: t

  • Pulzni oksimeter.
  • Merilnik krvnega tlaka.

Takoj mora biti na voljo tudi naslednje:

  • Elektrokardiograf.
  • Nerve stimulator.
  • Sredstva za merjenje temperature.
  • Capnograph.

Zapleti

Zapleti GA so različni in lahko so usodni, vendar so na srečo redki.4Zapleti anestezije ostajajo pomemben dejavnik pri statističnih podatkih o umrljivosti mater.

  • Poškodbe ust ali žrela, vključno s poškodbami zob in umetnimi krošnjami med intubacijo (občasni - tisti z že obstoječo slabo zobovjenjem so najbolj ogroženi).
  • Manjša idiosinkratična / alergijska reakcija na povzročitelje, ki povzročajo slabost in bruhanje (občasni).
  • Velika idiosinkratična / alergijska reakcija na povzročitelje, spodbujanje kardiovaskularnega kolapsa, depresija dihanja in zlatenica (občasni).
  • Počasno okrevanje od anestetika zaradi slabe srčne, jetrne ali ledvične funkcije, interakcij z zdravili, nepravilnega zdravljenja ali odmerjanja in neustreznega obrata (občasni).
  • Maligna hiperpireksija, ki jo povzroča anestetik ali suksametonij (redko).
  • Dolgotrajna apneja po suksametoniju, ki jo povzroča pomanjkanje psevdoholinesteraze (redko).
  • "Zavedanje" med operacijo se lahko pojavi, ko je bolnik paraliziran, vendar brez učinkovitega anestetika.

Zaradi cilja, da dobimo dokaj lahkoten anestetik, ki mu pomaga mišična sprostitev, je pacientu omogočeno, da se zaveda, vendar pa se, če je paraliziran, ne more odzvati. Včasih lahko pacienti natančno pripovedujejo pogovor, ki ga je imela operativna skupina. Paraliziranega bolnika je treba skrbno spremljati, da bi odkrili kakršnekoli znake zavesti ali bolečine. Če obstaja sum na intraoperativno ozaveščenost, lahko IV midazolam povzroči amnezo. Razvijajo se nove metode za spremljanje anestezije.5

Glej tudi oddelek Pomembni zapleti anestezije.

Obnovitev

Čas okrevanja je čas tveganja. Vse paciente opazuje anestezist ali medicinska sestra, dokler ne dobijo nadzora nad dihalnimi potmi in kardiovaskularno stabilnost ter se lahko komunicirajo.6Bolniki so pod kliničnim opazovanjem ves čas in vse meritve so zabeležene: t

  • Raven zavesti.
  • Zasičenost s kisikom in uporaba kisika.
  • Krvni tlak, hitrost dihanja, srčni utrip in ritem.
  • Intenzivnost bolečine - npr. Verbalna ocena (nobena, blaga, zmerna, huda).
  • IV infuzije, zdravila, ki se dajejo.
  • Drugi parametri (odvisno od okoliščin) - npr. Temperatura, izločanje urina, centralni venski tlak, končno plimovanje CO2, kirurška drenaža.

Bolniki se odpuščajo samo v oddelku, ko:

  • Bolnik je popolnoma zaveden, sposoben je vzdrževati jasno dihalno pot in imeti zaščitne reflekse dihalnih poti.
  • Dihanje in oksigenacija sta zadovoljivi.
  • Kardiovaskularni sistem je stabilen brez nepojasnjene srčne nepravilnosti ali trdovratne krvavitve, s pulzom in krvnim tlakom na sprejemljivi ravni in ustrezno periferno perfuzijo.
  • Bolečine, slabost ali bruhanje je treba nadzorovati in predpisati ustrezne analgetične in antiemetične sheme.
  • Temperatura mora biti v sprejemljivih mejah (tj. Ni bistveno hipotermična).

Danes obstaja velik pritisk na kirurški poseg na dan, zato so anestetiki pogosto urejeni za hitro okrevanje, tako da se lahko bolnik izprazni le nekaj ur kasneje. Vendar pa bodo učinki trajali in bolnika je treba izpustiti v oskrbo drugega, ki se bo odpeljal domov. Uporabite lahko taksi (vendar ne avtobus) in samo, če je nekdo doma, ki sprejema pacienta. Oseba v nobenem primeru ne sme voziti istega dne, ko je prejela GA. Vožnji se je treba izogibati do 24 ur po anesteziji, zato se je treba v tem času izogibati tudi pomembnim odločitvam, kot je podpisovanje pravnih dokumentov, saj je ocena oslabljena.

Varnost

Ne smemo podcenjevati potencialnih nevarnosti splošne anestezije, čeprav so resni problemi redki.

Zgodovinska perspektiva

Pred GA je bil alkohol pogosto uporabljen kot analgetik in v oboroženih silah je bilo običajno, da nesrečni bolnik pred operacijo daje močno alkoholno pijačo. Neustrezna anestezija je dala velik poudarek kirurški hitrosti.

Eteru je upravljal Robert Liston, kirurg, ki se je usposabljal v ZDA in delal v Londonu na pacientu Frederick Churchill v bolnišnici University College, 21. decembra 1846. Operacija je bila namenjena amputaciji na sredini stegen.

Tehnične težave etra so bile delno premagane z zamenjavo kloroforma, James Young Simpson, profesor babištva na Univerzi v Edinburghu leta 1847. Polil je kapljice na gazo, ki se je držala ob obrazu pacienta, da bi se izognili uporabi uporabljenih inhalatorjev. za eter. Kloroform se je bolj uporabljal na Škotskem kot v Angliji. Kljub tehničnim prednostim je bilo med anestezijo več nesreč in smrti povezanih s kloroformom.

Eden od prvih pionirjev anestezije je bil John Snow, znan po tem, da je odstranil ročico s črpalke Broad Street in ustavil širjenje kolere v Londonu leta 1854. On in JT Glover sta ugotovila, da je anestezija ostala v rokah medicinskih ljudi in sčasoma strokovnjakov.

V ZDA se je uporabljal dušikov oksid, vendar so bile njegove pomanjkljivosti težave pri dajanju in znaki zadušitve med njegovo uporabo. Slednje je delno premagal Edmund Andrews iz Chicaga, ki ga je leta 1868 dal z 20% kisika. Paris Bert iz Pariza ga je pod pritiskom 10 let kasneje leta 1878. Indukcija je bila s 100% dušikovega oksida in hipoksija je bila glavna sila pri ugotavljanju nezavesti.

Prva velika vojna, v kateri so bili uporabljeni anestetiki, je bila krimska vojna 1854-1855. Bilo je 25 let po tem, ko je bil eter prvič uporabljen med kirurškim posegom, vendar so se operacije še vedno izvajale brez kakršne koli oblike anestezije.

Simpsonova metoda odprte kapljice je bila najbolj priljubljena metoda, dokler se ni pojavil prvi Boyleov stroj leta 1917. V tridesetih letih so bili brometol (Avertin®), divinil eter, ciklopropan in trikloretilen in indukcija anestezije z intravenskimi barbiturati inovacija. Zaradi težav pri pridobivanju relaksacije čeljusti in grla z etrom je postala priljubljena slepo naso-trahealna intubacija.

Kontrolirano dihanje je bilo uporabljeno s ciklopropanom, tako da je, ko ga je Harold Griffith leta 1942 prvič preizkusil v Montrealu, uveljavljen način obravnave hipoventilacije in apneje, zelo kmalu pa je občasna praksa prekinjala pozitivnega tlaka (IPPV).

V petdesetih letih prejšnjega stoletja bi vsak, ki je vstopil v bolnišnico, prizadel prodoren vonj etra po stavbi. Mnogim ljudem, ki so stari več kot 50 let, bo ta vonj vedno povezan z bolnišnicami.

Zahvale: EMIS se zahvaljuje Lee Varney za njegove prispevke in predloge, ki so bili vključeni .

Ali so te informacije bile koristne? da ne

Hvala, ravnokar smo poslali anketo za potrditev vaših nastavitev.

Nadaljnje branje in reference

  1. Gan TJ; Dejavniki tveganja za pooperativno slabost in bruhanje. Anesth Analg. 2006 Jun

  2. Bhatia N, Bhagat H, Sen I; Cricoidni pritisk: Kje stojimo? J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014 Jan30 (1): 3-6. doi: 10.4103 / 0970-9185.125683.

  3. Priporočila za standarde spremljanja med anestezijo in obnovo - Smernica 4. izdaja; Združenje anestezistov Velike Britanije in Irske, marec 2007

  4. Braz LG, Braz DG, Cruz DS, et al; Smrtnost v anesteziji: sistematični pregled. Clinics (Sao Paulo). 200964 (10): 999-1006. doi: 10.1590 / S1807-59322009001000011.

  5. Mladi D, Griffiths J; Klinična preskušanja spremljanja anestezije, kritične nege in akutne nege: pregled. Br J Anaesth. 2006 Jul97 (1): 39-45. Epub 2006 12. maj.

  6. Takojšnje okrevanje po anesteziji; Združenje anestezistov Velike Britanije in Irske, marec 2013

Löfflerjev eozinofilni endokarditis

Zakaj vam ni treba razstrupljati